Restauration implanto-portée : gestion d’un cas complexe

Situation clinique

Patiente présentant un édentement important de 15 à 25.
Présence de deux couronnes ayant des fraisages linguaux hémi-coronaires et 3 implants Thommen en position 11, 13 et 24, parfaitement ostéo-encrés.
La dimension verticale est suffisante pour concevoir une restauration en étages.

Demande initiale du praticien

Le Docteur désirait la mise en place d’attachements axiaux type « Locator » en direct implant, surmontés d’une prothèse adjointe à infrastructure métallique.

Problématiques

La réhabilitation prothétique fait face à plusieurs problématiques.

Premièrement, la crête maxillaire est relativement projetée dans sa partie antérieure et présente une concavité basale importante.
Ensuite, sur les couronnes préexistantes, les fraisages réalisés n’ont du tout pris en considération l’axe anatomique. Il y a une divergence conséquente et à ces deux axes d’insertion viennent s’ajouter ceux des implants, encore différents.
Enfin, l’implant en position 11 est très enfoui. La mesure à la coupe indique une hauteur transgingivale de 8 mm entre le haut de la plateforme et la surface externe tissulaire. Sur le marché, les pièces « Locator » direct implant disponibles ne peuvent pas excéder une hauteur de 6 mm, rendant impossible ce choix, à moins de procéder à une chirurgie réductrice, option non envisageable par le praticien.

Choix de réhabilitation

Afin de solutionner l’ensemble des contraintes techniques, mon choix s’est porté sur la réalisation d’une barre implantaire sectorisée sur les implants 11 et 13 et d’y réaliser un filetage afin de positionner un attachement axial. Ce choix me permet de pallier les divergences d’axe et de résoudre la problématique du positionnement implantaire sur la 11. Cela apportera également un guidage au patient lors des étapes d’insertion du dispositif amovible. La barre devra donc être designée en considération des axes des fraisages existants et de celui de la crête.

J’ai décidé de choisir un attachement axial « OT Equator » de la société Rhein 83 car il est plus petit, me permettant d’une part, de réduire la barre en épaisseur et surtout, de conserver un maximum de DVO pour la réalisation du châssis. Le but étant également d’être le moins gênant possible pour le patient.

Pour ce qui est de l’implant en position 24, j’ai désiré rester sur la même référence d’attachement. Ce choix facilitera le SAV pour le praticien lorsqu’il faudra changer les gaines des parties femelles. J’ai donc fait réaliser par la société Rhein 83 un « OT Equator » sur-mesure, vissable en directe plateforme.

Étapes de réalisation

Accastillage : 
Après avoir commandé et réceptionné l’accastillage, l’attachement sur l’implant 24 est mis en place. Il permettra de visualiser plus facilement son axe et d’ainsi pouvoir designer le second en fonction.

Conception des éléments de prothèse conjointe :
On réalise ensuite le design de la barre. Comme indiqué précédemment, il est important de tenir compte des différents axes des éléments en présence. Le futur attachement est virtuellement positionné afin de réaliser le trou et le filetage directement à l’usinage.
La conception est ensuite usinée en titane, matériau parfaitement biocompatible, léger et en adéquation avec celui de l’implant. On évite également le risque de bimétallisme.

Après usinage, la passivité est vérifiée sur le modèle, puis la pièce prothétique est finalisée manuellement.
L’OT Equator est fixé en utilisant un « frein filet », ce qui limite les risques de dévissage.

L’ensemble des éléments de conjointe étant réalisés et remontés sur le modèle, celui-ci est scanné, nous permettant ainsi d’obtenir la base numérique de travail pour la réalisation de la partie conjointe.

Réalisation de la prothèse partielle à infrastructure métallique :
La conception du châssis est élaborée numériquement, puis la production de la pièce est, quant à elle, effectuée grâce à la technologie de frittage laser métal. Un dégrossissage manuel viendra finaliser cette réalisation.

Les boîtiers des parties femelles des attachements sont ensuite fixés à la résine. On peut ainsi parfaitement gérer l’insertion, valider la mise en place et stabiliser le châssis pour la suite de la réalisation prothétique.

Le montage des dents peut maintenant être réalisé. Celui-ci doit tenir compte des attentes esthétiques et phonétiques d’une part, mais également des contraintes de la cinématique des rapports d’occlusion. Il faut être attentif aux interférences, de ce fait une fonction de groupe est réalisée.

Pour finaliser le travail, les étapes de modelage et finition résine sont réalisées de manière conventionnelle.

Travail finalisé et réalisation in-situ

Sourire avant                                                    Sourire après

Article rédigé par David Claudel, maître prothésiste et responsable qualité au sein du laboratoire Crown Ceram